专访北京大学国发院长江学者特聘教授刘国恩:新冠疫情的几大启示 社会办医的步伐应该再加大加快些

专访北京大学国发院长江学者特聘教授刘国恩:新冠疫情的几大启示 社会办医的步伐应该再加大加快些

北京大学国发院长江学者特聘教授,学术委员会主任,国务院医改专家咨询委员会委员,全国新冠肺炎专家组成员刘国恩

采访 & 文字编辑:邱思睿

经济学家圈

新冠疫情给我们最大的启示是什么?

刘国恩:新冠疫情给我们有几点重要启示。第一个是在今天看上去已经高度发达的科技时代,人类驾驭自然界或主导其他物种的能力,远非我们想像的那么强大。新冠病毒,严格意义上还算不上一个完整的生物体,因为它还不能自我复制,而需要寄生于细胞才能繁殖。这么小的物种,可以把人类世界搞得如此天翻地覆,至今没有安宁。所以我觉得人类在认识自然界,以及应对生存和发展的风险上,还得有更多的谦卑和敬畏之心。

第二个启示,新冠这样的全球流行病问题,任何国家无法独善其身,更无可能完全自行解决。不同国家遭受的新冠病毒袭击,因为时间的先后,或因毒株类型和严重程度分布不同,可能暂时处于不同的灾后恢复状态。因此,地区阶段性的优势状态,不等于终极完胜,既不该自满大意,更不宜奚落别人。像新冠这样的全球大规模流行病,只要还在世界上的任何角落泛滥,其他地方也就不能脱离险境。所以,付诸同情的援助之手,协同抗疫,相互支持,才是文明之举,也是当务之急。

第三个启示是理性、科学的应对。人类在受到新冠这个新物种的初期冲击之时,因为知之甚少,过失或过度的反应在所难免,可以理解。但是随着时间的推移,信息、数据越来越完整,人们的认知水平不断提高。因为人类发展进程从来就是一部伴随和应对各种风险的演进史,应对新冠病毒的理性行动要求人们不仅考虑眼前的直接影响,还应该考虑人类面临的其他重大疾病威胁的相对影响,从而基于全局的角度来更有效地实施抗疫措施和配置有限资源。

我们需要从医疗资源的配置,到经济活动和社会生活的安排上,从长计议、全面考量,防范因为顾此失彼,造成更大、更多的次生灾害损失。比如说人们的心血管疾病、肿瘤疾病,尽管不是公共传染性疾病,但每个人的自发性风险非常高,影响程度也更严重,其对人类生命健康与社会经济活动的影响事实上更大。重大非传染性慢病虽然与人类形影不离,在人类长期的医疗实践中,人们的防控能力也在不断提高。因此,在继续抗击新冠疫情的同时,各级医疗机构更应该及时处置那些我们目前还有能力可防可控可治的诸多急慢病问题。

经济学家圈

中美争议加剧,中美会脱钩吗? 应该如何理解并应对目前的国际形势呢?

刘国恩:中美脱钩这个事,是个很复杂的重大议题,三两句话说不明白。就新冠疫情这个具体问题,我们双方其实都有共识,就是说这是一个科学问题。既然都认为是科学问题,那么就应该有科学的态度。因为科学问题关系人类的共同命运,应该超越国界,建立互信,携手协作进行解决。信息社会,协作科研的关键是信息透明与数据交换,并共同遵守风险承担和利益分享的相应规则。如果双方能在互信原则和实际行动上言行一致,积极开放和共享相关数据,两国的合作共赢才可能向好的方向发展。

因此,脱不脱钩,在很大程度上取决于两国在包括国际政治、经济贸易和新冠疫情等很多重大问题上,能否有进有退、达成共识,更重要的是落实在积极的行动上,才可能逐步建立互信。当然,如何付诸行动,要想两国采取绝对同步和完全对等的步骤恐怕很难。就像两个人的关系,搞坏了之后要修复,总得有一方积极地先行一步,承担更多的担当和风险,才可能建立对方的信任,从而促使对方向前迈进。另外,双方也得多看彼此的好处、优点,少一些指责和小鸡肚肠的算小账,多一些自我批评和自我完善,向对方释放更多的诚意和积极信号。总之,我觉得脱不脱钩根本上取决于双方如何建立互信,并采取有利于改善关系的友善行动。

经济学家圈

对企业的制裁是本轮争端的一个特点,应该如何应对?

刘国恩:说到对中方企业的制裁问题,美方有美方的理由,中方有中方的看法。如果双方老是各持己见,一味指责对方的过错,恐怕情况会越来越糟,更难达成共同所希望的初衷目标。从自身的角度出发,一方面需要维护自己当下的正当权益,另一方面也应该认真检讨自己的过去,全面考量,从长计议,尽量减少为别人提供制裁的借口。依靠自我完善来壮大自己,我想这个世界还有公论的眼睛。一般的跨国制裁问题,完全无中生有的情况,不能说没有,但相信还是少数;更多情况下恐怕还是基于某些实据,使对方有机可乘,并借此发挥或过度解读所致。因此,从长来看,完善自我才是根本,即所谓“打铁还得自身硬”的道理。简言之,针对企业制裁,我以为应该把握两个基本原则,一是关于当前的权益维护问题,尽量按照国际通行规则进行诉求和解决,有礼有节,不卑不亢。第二则是从长计议,国际舞台上的超级大国,一言一行都很重要,对别国影响很大。尤其作为快速崛起的后起之秀,在国际市场上,遵守既定规则,规范自身行为,堂堂正正做事,少搞什么“弯道超车”的名堂,要不断完善自我,才是做大做强自己的永恒法宝。

经济学家圈

如何理解现在提出的国内大循环,为什么会现在提出呢?

刘国恩:无论大循环、还是小循环,对经济系统而言,从来不是新鲜概念和非常行动。现在说的国内大循环,应该是个相对概念,我的理解是更多强调当下加强国内市场的供需作用而已。记得在 2008 年那场全球金融危机发生前后,奥巴马总统刚刚入主白宫。他与其经济学家顾问团队所强调的对外贸易主张之一,就是为了减少对美国市场的出口压力,明确要求中国加强国内市场的内需循环,消化更多的产品和服务。事实上,加强内需也有助于提高本国人们的生活水平,从长来看,对国家经济的可持续发展也不无好处。

强调国内大循环,并非与国际市场流通相悖。一方面,它的确意味着强化国内经济的自身供给能力和相互交换的市场规模,使本土市场力量发挥更大的作用。另一方面,既然是循环,在全球化经济的今天,不可能是闭环,而是与外部系统开通状态下的大循环。也就是说,国内循环与国际循环应该构成更为互联互通的有机系统,犹如身体的血液系统和体外生态系统的关系一样,缺一不可。国内大循环系统的良好运行要求相关机制的转型升级,从而也有利于促进国内要素市场、产品市场的资源配置与流通效率。2019 年,中国经济达到近 100 万亿人民币的量级,就总需求来看,其中大头是约 58 万亿的最终消费,其次是 31 万亿左右的资本品构成,净出口为 11 万亿。而事实上,中国的进出口总量远比 11 万亿大很多,这意味着,消费品与投资品当中相当部分属于直接或间接与国际市场发生交换关系的产品与服务,这反映了本国经济的内循环与国际外循环的高度流通程度,已经发展到不可能退回到闭环运行的自给自足时代。

经济学家圈

实现国内大循环,需要解决哪些问题呢?

刘国恩:我觉得国内实行大循环的条件,类似国际市场的要求条件,本质上并无二致。所谓的循环,关键在于生产供应链决策的有效性问题,即如何更好满足市场需求的问题。

我们所有生产出来的产品与服务,是否有效,最终是以市场的消费需求为判断标准。如果产品供给充足,但不受市场欢迎,严重积压,一堆废物,即所谓的产能过剩问题,这是新世纪以来中国经济面临的一大问题。计划经济时代,我们曾经面临更多的问题又是产品严重短缺的麻烦,彼时的产品好坏已是次要问题。无论哪种情况,本质上都反映了市场供需的失衡问题。

脱离了需求为导向的供给决策,在市场经济中几乎寸步难行,只有被淘汰的命运。市场经济的基本前提是,市场信息越来越透明,市场竞争越来越激烈。如果供给的产品和服务不能够满足市场所需,很快就有其他主体取而代之。国内大循环也不例外,如果生产的东西不适合市场需求,除非依靠非市场力量强买强卖,中国 30 个省市的各地市场,只要放开竞争,足以快速淘汰劣质产品的供给。事实上,中国内地犹如若干“无国界”的中小国家市场,其充分竞争的潜力非常巨大。如果相关政策能够为市场竞争保驾护航,不断培育壮大市场力量,相信其“优胜劣汰”的作用机制一旦发挥得当,将是推动国内大循环经济良好运行的利器。因此,我觉得国内大循环要解决的关键问题是如何促进更为充分的市场力量和竞争机制,其中资本市场和劳动要素市场的进一步开放可能是当务之急。当然,劳动要素市场的社会化需要国家相关政策的配套改革,比如解决人们退出劳动市场后的养老金待遇在体制内外的巨大“落差”问题,使之逐步趋向发达经济体普遍实施的更为一致、公平的社会化模式。

经济学家圈

那么在您看来目前医改有哪些方面需要做调整呢?

刘国恩:国家十四五规划在即,医改规划是其重要组成部分。在我看来,十四五医改规划的重点并非要标新立异,而是如何更好落实十三五医改规划的若干重要任务,比如“分级诊疗”这件要务就需要继续更好的完成。

所谓分级诊疗,讲的是各级医疗机构(基层诊所、全科、专科、大医院等)各有各的长处和特点。基于经济学常识,医疗服务供给理应根据各级机构各自的比较优势,进行市场分工,才能提供更有效率的服务。然而,中国医疗系统长期面临的一大问题是,脱胎于计划经济的结构体系,加上长期强大的行政干预,医疗供给侧的资源配置结构是上大下小,而医疗需求端的结构正好相反,导致市场供需失衡成为必然。因为资源高度集中在大医院,巨大的虹吸效应必然引导患者集中到大医院看病就医,形成了现行的中国“特色”医疗模式。

相对于大医院拥堵不堪的“常态”,基层医疗的门诊服务长期处于低效运行状态,有人甚至形容为“门可罗雀”,虽然有些夸张,但也足以说明我们医疗服务体系的结构性问题的确严重。因此,中国现行的基层医疗、社会办医的平台,应该具有非常大的空间发挥更大更好的作用。分级诊疗做得好,促进门诊服务、健康管理等下沉到社区基层,一方面降低服务成本,提高就医效率和方便程度;一方又把高端的医院服务更好让位给真正需要急诊、住院、专科诊疗的人群。观察此次应对新冠疫情的几个月以来,我们一方面感激和见证了大医院医务工作者的高强度工作,为绝大多数新冠患者提供了良好的医院诊疗与护理服务。另一方面,我们也应该注意到,如果分级诊疗做得更好一些,新冠抗疫的医疗资源配置效率可能还能提升不少,同时也能降低一些对大医院一线医务人员承受的巨大工作强度和服务压力。

具体点讲,根据目前国内外公开发表的科学研究,各国新冠患者面临的死亡风险和严重程度,几乎都高度一致地与年龄密切相关。以极端严重的意大利为例,80 岁以上的新冠老人,其死亡风险高达 20%,五分之一面临死亡。然而,只要年龄下降 10 岁,死亡率显著降低:60-70 岁的新冠患者面临的死亡风险大幅下降到 10% 左右;50 岁以下了的死亡风险降低到 0.4%,即千分之 4 左右,这与发达国家的正常婴儿死亡率相差无几。基于如此科学证据,如果新冠卷土重来,我们是否应该根据新冠患者的年龄进行更有效的分级治疗呢?我相信其服务效率应该会更好,患者就医更为方便,大医院工作者也少劳累点,医疗成本也能降低一些,同时也为基层医疗和社会办医的参与提供了更多机会。

另外一个看点是,因为新冠疫情的大流行特征,公众对无接触服务的需求可能会有一个大幅增长的变化,这为无接触的创新服务平台提供了巨大的新动能。借此东风,如果相关政策能够跟进,在继续加强安全的前提下,能够消除若干不必要的制度性准入障碍,数字技术和大数据推动的网上医疗、远程医疗可望会有一个大发展。果真如此,中国医疗服务体系也许能够取得数字化革命的一大进步,这不仅会促使中国医疗服务供给能力的转型升级,更重要的是有助于实质性的降低医疗服务的城乡差距,因为数字化的远程医疗使得优质医务人员的执业地点可以更加灵活和更好改善。

经济学家圈

在十四五期间,您觉得医疗卫生体制需要做的一些关键的事情是什么?

刘国恩:要做的关键事情不少,前面讲的数字化医疗就是重点之一。第二,我以为还是分级诊疗。第三,社会办医的步伐和力度可以再大一些。加强社会力量在中国医疗服务中的作用,不仅有助于提高医疗服务的全要素生产率,也有利于能够更好满足人们就医服务的多元化需求。一般而言,政府主导的公共医疗应该坚持全民服务的一致性和公平性取向的目标,对中等收入的国家而言,该目标客观上决定了公共医疗卫生服务的“基本”性定位。与此同时,随着收入水平的提高和全球化发展,人们就医需求的不断多元化也是客观趋势。因此,非政府力量的社会办医自然成为满足人们多元化医疗需求的优势选项。这样的话,中国实现全民医疗保障的发展目标就有了两大有机结合的制度安排:公共基本医疗和社会多元医疗。

当然,发展社会办医离不开同步推进两大改革。一是公立医院改革,解决服务市场供给侧的结构优化问题。二是医保制度改革,核心在于优化支付手段问题:一方面解决如何有效、公平的购买医疗服务供给的契约问题;一方面解决在预算约束下如何优化居民的服务需求问题。

经济学家圈

医疗卫生体制改革的机会有哪些呢?

刘国恩:医疗改革的机会永远都在路上。当下,新冠疫情还在全球蔓延,中国境内也还面临“死灰复燃”的风险。在此大背景下,无论政府部门还是社会主体,都前所未有的深刻认识到人类健康与经济增长的相互影响关系,从而系统性地提高了人们关注健康、投资医疗的巨大热情。可以说,医疗卫生产业迎来一个大发展的时期是大概率事件。因此,如何抓住新冠疫情所引发的影响,变危机为契机,为中国医疗卫生的全面发展和优化改革创造条件,应该是我们能够做的一件大事。

总之,我毫不怀疑医疗供给的市场规模在未来几年会出现一个大幅增长的趋势。与此同时,我更希望通过社会广泛的交流讨论,提高有关认知和共识,促进政府投入和市场投资能够在服务结构上也有所优化,从而使未来更多的资源配置到效率更高、服务更好的短板方面。具体而言,针对上面提到的现行医疗服务体系在供需两侧的结构性失衡问题,我们应该探讨如何鼓励和引导新增资源的投向更好面向社区医疗平台和社会办医的能力建设方面,同时加强已经“肥胖”的大医院如何“减肥瘦身”的健康行动,特别要防止进一步的扩张问题。从医疗技术角度看,数字医疗、远程医疗及其大数据的开放应用也是未来的医改重点和发展关键。

经济学家圈

您如何评价目前国内的经济研究呢?

刘国恩:国内的经济研究可能要从两个方面来看。一个方面是关于中国本土经济问题的相关研究,基于对中国经济问题的认识和对本国经济实践的影响程度,我觉得国内经济研究所发挥的作用客观上讲还是占主导地位。因为其大多研究人员身处中国,对中国问题的深度观察和数据获取都是近水楼台。更重要的是,国内经济研究的行文方式、思想内涵、逻辑关系也都更能契合本国公众和决策部门的认知背景和文化特色。

另一方面,国内的经济研究也有尚需大幅进步的地方,这主要表现在相对缺乏对国际现代经济理论或应用研究的影响与贡献方面。当然,这个问题可能需要从两个不同视角进行讨论更有意义。从纵向的历史进程来看,改革开放以来,国内的经济研究被世界经济研究关注的程度应该说随时间的推移一直在不断提高。如果检索国内经济研究发表在国际经济学主流期刊的学术论文,逐年快速增长是不争的事实。究其原因,其一是中国经济问题本身变大了,使得成为研究的对象变得越发重要,学术平台和经济读者的关注兴趣自然增加不少。其二是研究的方法学本身也越来越与现代经济学接轨,这主要得益于全球化下的改革开放促进的学术交流,以及几十年来培养造就的大批具备现代经济学训练的高端人才。

然而,如果切换到横向角度来看,国内研究需要提升的空间或追赶先进的距离其实还相当大。不可否认,今天国内的经济学家在国际舞台上暂露头角的人越来越多,有些在计量经济等个别技术性强的领域甚至也称得上领军角色,备受尊敬。不过,相对于世界第二大经济体,或者说基于世界人口近 1/5 的 14 亿个人类脑袋而言,我们对现代经济学的贡献和影响还远谈不上与其大国身份相称。就拿发表在代表现代经济学的五大顶刊的论文来看,如果只看目前在国内全职工作的学者成果,每年的相关发表还是屈指可数。如果以诺贝尔奖获得者来看,差距更大,即使算上国内外的全部学者,华裔经济学家至今还没能实现“零”的突破,我甚至怀疑在我们有生之年能够有幸见证这份殊荣。

当然,单看学术发表或诺贝尔奖也许对国人有失公允。无论如何,西方学者走在咱们前面,理论体系源于别人,方法规则也是他人先定,外加语言的天然障碍,我们的起跑线客观上的确处于劣势。对此,有国内学者提出,我们不一定非要学习西方主导的学术理论和规范方法,为什么不可以自己搞一套出来呢?当然可以,如果能够真正创新的话!但不要忘了,人类已经演进到全球化时代,地球越来越平,资源配置和市场选择越来越不受国界线的约束。自搞一套理论体系出来,犹如研发一款产品投到市场经济,是否成功并非自己说了算,而是他人说了算。用已故经济学大师熊彼得的话说,创新的本质是对现行产品的“创造性破坏”。因此,除非你另搞的一套体系能够让开放世界的大多数人接受应用,从而取而代之现行理论,否则就是无用的浪费,最多只是“自娱自乐”而已。

话说回来,我们作为后来者也有所谓的“后发优势”所在。尤其重要的是,我们用不着重复开拓者披荆斩棘所需付出的巨大精力和长时间投入,可以少走很多弯路。别人可能用了数十年甚至数世纪所发现的关于自然界的认知,我们通过读书学习即可,大幅缩短了我们快速发展和追赶的时长。从这个意义上讲,正视今天的现实,我们如果还能学习 80 年代的国人作风,抱着“学生”的低调姿态,潜心、虚心向先进发达的文化学习,戒骄戒躁,可能不失为后起之秀的明智长策。

经济学家圈

互联网和人工智能对经济学规律有没有改变?

刘国恩:对我来说,这是个陌生问题。既然问到了,我尝试作答,不一定对。我想,互联网和人工智能对经济学的影响可能非常深远,但短期内我无法想象它对经济学规律的任何根本性改变。举例而言,经济学的规律之一是人类的任何选择都必然付出机会成本,即一个选择必然意味着放弃另外一个选择的代价。难以想象,人工智能如何能够使我们的选择逃避掉机会成本。理论上看,人工智能无非是基于非常高效的技术手段,实现对发生过的庞大信息进行收集、处理、分析、提炼,最后植入到远超人脑能力的系统中随时可以根据提出的问题进行全面快速检索、运算和比对分析,从而作出“最优”选择。但是,无论一个选择多么“优化”,还是得放弃其他选择,从而无法逃离机会成本的约束。边际效应递减是经济学的另一个规律。试想,无论人工智能如何改变餐桌上的美食餐饮,你可能永远没有机会见证这样的“奇迹”:同样一顿美餐从饥饿的第一口到饱后的最后一口,享受程度一点不减!

我倒是曾经想象过这样一个相关问题:人工智能是否能够替代经济学家写作优秀论文?但到目前为止,我们并未见到奇迹的发生。人工智能可能帮你更有效的进行文献检索和综述,当然也能大幅提高你的计算能力。但是,它如何能够替代大脑从事原创性劳动,而非简单的模仿或抄袭呢?因为创新必须是对既定东西的创造性破坏,如果基于现有文献与发生信息进行机器学习必须是人工智能的基础,它又如何突破自身存在条件的约束进行自我“颠覆”呢?从这个意义上看,我们不得不相信生物学家的说法:我们的大脑是目前人类所知的最为精密的复杂系统。不过,如果真有这么一天,人工智能可以替代我们的大脑写作科研论文,整个人类的认知规律和评价体系恐怕就得从新改写,那该是怎样的一个未知世界呢?对我们今天的人而言,真还难以想象。

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